介護保険関係様式集

2016年6月24日

介護保険各申請様式

 

介護保険の各種申請に必要な様式です。

各種様式を使用する場合は、 を選択してください。

※ PDFファイルを閲覧するには Adobe Reader が必要です。


※様式に変更が発生する場合がありますので、利用される前に様式に変更がないか確認してください。

 

 

◆必ずお読みください◆ 

【個人番号(マイナンバー)の記入が必要となる申請書、届出書について】

 

平成28年1月以降、個人番号の記載が必要になる申請書、届出書があります。

各種申請、届出の際に個人番号を記入した場合は、【番号確認】と【身元確認】の2つの手続きを行います。

申請される際に持参されますようお願い致します。

 

 

★被保険者本人が申請する場合★

 

 ●マイナンバーカードを持っている場合

   マイナンバーカード(顔写真付)を持っている場合は【番号確認】と【身元確認】の両方を1枚で確認できます。

   ※郵送での申請、届出の場合は両面の写しを同封して下さい。

 

 ●マイナンバーカードを持っていない場合

   番号が確認できる【マイナンバー通知カード(番号のみ記載)等】のほかに【身元が確認できる書類(次のいずれかを確認します)】

    ・運転免許証、身体障害者手帳などの顔写真付きのもの 1点のみ確認

    ・介護保険被保険者証、介護保険負担割合証、健康保険被保険者証など顔写真がないもの 2点確認

    ※郵送での申請、届出の場合は通知カード、身元確認ができる書類の写しを同封して下さい。

 

★代理人が申請する場合★

 

  代理人が申請する場合は、【番号確認】ができる書類のほかに【委任状】と【代理人の方の身元が確認できる書類】が必要になります。

  委任状は様式集よりダウンロードしてご使用下さい。

  身元の確認ができる書類は「マイナンバーカードを持っていない場合」に必要な証明と同じです。

   ※郵送での申請、届出の場合は、委任状と【番号確認】【身元確認】ができる書類の写しを同封して下さい。

 

個人番号がわからない場合やご不明な点などございましたら事前にお問い合わせ下さい。

 

 

 

区 分
様式名
説明
最終更新日

要介護(支援)認定新規・更新申請書(41KB)

要介護認定、要支援認定の新規・更新用の申請様式です。『被保険者証』と併せて提出してください。2号被保険者の新規申請については『介護保険被保険者証交付申請書』が必要になります。

2016年1月6日
 要介護認定区分変更申請書(39KB) 要介護認定、要支援認定の区分変更用の申請様式です。区分からの変更申請もこちらを使用してください。また、『被保険者証』・『要介護認定区分変更相談票』と併せて提出してください。
2016年1月6日
要介護認定区分変更相談票(7.54KBytes) 要介護認定の区分変更申請時に一緒に提出して頂く様式です。
2005年7月12日
認定取り下げ申請書(30.8KBytes)  既に申請した要介護認定・要支援認定の取下げを行うための申請様式です。
2003年6月13日

任状

委任状.pdf(53KB) 申請書、届出書に個人番号を記入し代理人が提出する場合に必要な様式です。
2016年1月6日

関係

居宅サービス計画作成依頼(変更)届出書(93KB) 居宅介護支援事業所の届出様式です。『被保険者証(又は資格者証)』と一緒に提出してください。
2016年1月6日

証 

 

 

 負担割合証再交付申請書(69KB) 介護保険負担割合証を再発行するための申請様式です。
 2015年8月1日
負担割合証送付状(54KB)

【各施設・居宅介護支援事業所用】

各施設・居宅介護支援事業所への送付先変更に係る様式です。

同意書に添え提出して下さい。

※変更する場合は、毎年提出が必要です。

  (6月1日から7月15日の間に提出して下さい)

2016年6月24日
負担割合証交付に関する同意書(97KB)

【各施設・居宅介護支援事業所用】

各施設・居宅介護支援事業所への送付先変更に係る同意書です。

 ※変更する場合は、毎年提出が必要です。

   (6月1日から7月15日の間に提出して下さい)

2016年6月24日

要介護認定等情報提供申請書(66.2KBytes) 認定調査票や主治医の意見書等の資料閲覧を申請するための様式です。資料の写しが必要な場合は一枚につき10円のコピー代が必要になります。
2010年4月1日

 介護保険被保険者証再交付申請書(64KB) 介護保険被保険者証を再発行するための申請様式です。

2016年1年6日
介護保険被保険者証交付申請書(51KB) 2号被保険者の方の介護保険被保険者証を発行するための申請様式です。

2016年1年6日
 介護保険住所地特例適用・変更・終了届(73KB) 住所地特例者の方に異動があった場合に必要な届出様式です。

2016年1月6日
介護保険資格取得(喪失)届(50KB) 死亡により介護保険資格を喪失した場合に必要な届出です。
2016年1月6日

高額介護サービス費申請書(96KB)
高額介護サービス費の申請様式です。
2016年1月6日
介護保険居宅介護(支援)サービス費等支給申請書(121KB) 居宅の届出を提出しないでサービスを利用した場合や、緊急止むを得ずサービスを利用した場合に償還払いで保険給付を受ける為に必要な書類です。
2016年1月6日
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給事前申請書(69KB) 住宅改修を着工する前に申請する書類です。
2016年1月6日
住宅改修理由書(79.9KBytes) 住宅改修の事前申請で一緒に提出する書類です。
2006年12月27日
介護保険居宅介護(介護予防)住宅改修支給申請書(124KB) 住宅改修費の支給申請書です。
2016年1月6日
介護保険居宅介護(介護予防)福祉用具購入費支給申請書(120KB) 福祉用具購入費の支給申請書です。
2016年1月6日
介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録届出書(10.9KBytes) 住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録の届出書です。
2010年4月1日
介護保険住宅改修費等受領委任払い制度に係る取扱確約書(9.73KBytes) 住宅改修費等受領委任払い制度に係る取扱確約書です。
2010年4月1日
介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録変更届出書(8.03KBytes) 住宅改修費等受領委任払い取扱事業者登録の変更届出書です。
2010年4月1日
介護保険住宅改修費等受領委任払い取扱事業者事業(廃止・休止・再開・辞退)届出書(7.81KBytes) 住宅改修費等受領委任払い取扱事業者事業の変更届出書です。
2010年4月1日
介護保険福祉用具購入費等及び住宅改修費等受領委任払いに係る委任状及び同意書(15.5KBytes) 福祉用具購入費等及び住宅改修費等受領委任払いに係る委任状及び同意書です。
2010年4月1日

社会福祉法人等利用者負担軽減申請書(235KB)

社会福祉法人等が行う訪問介護・通所介護・短期入所(特養)・老人福祉サービスの軽減申請様式です。

軽減適用日は老人福祉施設は申請月の1日から、それ以外のサービスは申請日からになります。

※郵送で申請される場合は、保健福祉課到着日が申請日となります。

2016年1月6日
 H27負担限度額減額認定申請書(175KB)

【平成28年7月31日までの申請様式です】

 ※平成28年7月中に施設を利用される場合はこちらの様式を使用して下さい。

 

居住費(滞在費)及び食費の限度額申請書です。適用日は申請月の1日からになります。 同意書と併せて提出して下さい。
 ※郵送で申請される場合は、保健福祉課到着日が申請日となります。

2016年1月6日 
 H27負担限度額認定申請同意書.pdf(71KB)

【平成28年7月31日までの申請様式です】

 ※平成28年7月中に施設を利用される場合はこちらの様式を使用して下さい。

 

居住費(滞在費)及び食費の限度額申請に必要な書類です。

 ※負担限度額減額認定申請書に添付し提出して下さい。

2015年8月1日 

 H28負担限度額減額認定申請書(418KB)

            申請のお知らせ(294KB)

【平成28年8月1日からの申請様式です】

 ※平成28年8月以降、施設を利用される場合はこちらの様式を使用して下さい。

 

居住費(滞在費)及び食費の限度額申請書です。適用日は申請月の1日からになります。 裏面の同意書にも記入の上、提出して下さい。
 ※郵送で申請される場合は、保健福祉課到着日が申請日となります。

2016年8月1日
 各種減額証再交付申請書(69KB) 各減額証を再発行するための様式です。
2015年8月1日

 

 

■要介護・要支援認定申請の様式は、「北海道電子自治体共同システム」からダウンロードできます。

 

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お問い合わせ

高齢者・介護グループ(介護)
電話:73-7507